主訴とは？現病歴との違いやカルテ・SOAPの書き方を徹底解説

医療や看護、介護の現場において、記録や申し送りの基本となる「主訴」。実習生から若手スタッフ、さらにはベテランに至るまで日常的に使われる言葉ですが、「現病歴や受診動機とどう書き分けるべきか」「患者の長い話をカルテにどう要約すべきか」と迷う場面は少なくありません。

主訴を正確に把握して記録に残すスキルは、適切な初期診断やケアプランの策定だけでなく、多職種連携をスムーズに進めるための土台です。本稿では、主訴の定義や関連用語との明確な違いをはじめ、SOAP形式での記載ルール、現場でそのまま使える診療科別の例文、患者の真意を引き出す問診のテクニックまで体系的に整理してお届けします。

📌 【この記事の重要ポイントまとめ】

• 要点1：主訴（Chief Complaint）は「患者が受診した最も主要な訴え」であり、原則として1〜2点に絞って簡潔に記載する。
• 要点2：現病歴（時系列の経過）や受診動機（受診を決めたきっかけ）、愁訴（複数の主観的訴え）との混同を避けることがカルテ記載の鉄則。
• 要点3：SOAPの「S」の起点となるため、患者自身の言葉を活かしつつ要約し、医療・看護・介護の各現場に応じた適切なフォーマットで共有する。

【基礎知識】主訴の医療用語としての読み方と意味｜Chief Complaintの本質

医療現場において必須となる主訴の医療用語としての読み方は「しゅそ」です。英語では「Chief Complaint（略称：CC）」と表記され、カルテやカンファレンスでは「CC」と略して記載されるケースも日常茶飯事です。

主訴が指す本質的な意味は、「患者が医療機関を受診するに至った、最も強く訴えたい自覚症状や困りごと」です。問診票の最上段に書かれる「今日はどうされましたか？」という問いに対する、患者側の中心的な回答と言い換えてもよいでしょう。

主訴は医療者が医学的見地から下した診断名（例：急性虫垂炎、変形性膝関節症）ではなく、あくまで患者本人の視点による主観的な表現をベースにします。そのため、医学用語に無理に置き換えるのではなく、本人が何に最も苦痛を感じ、何を解決してほしいのかを端的に捉える姿勢が求められます。

「現病歴」「受診動機」「愁訴」との決定的な違いを整理

カルテや看護記録を書く際、多くの人がつまずきやすいのが「現病歴」「受診動機」「愁訴」といった類似用語との境界線です。これらの違いを明確に理解していないと、冗長で要点の掴めない記録になってしまいます。

それぞれの定義と書き分けの基準を比較表で確認してみましょう。

用語	定義・意味	記載内容の具体例
主訴（CC）	受診の最大の理由・最もつらい症状（1〜2項目で短く）	「3日前からの激しい胃痛」
現病歴（PI）	主訴が発生してから受診に至るまでの時系列の経過	「3日前の夕食後より心窩部痛が出現。昨晩から痛みが自制困難となり、増悪傾向にあるため来院」
受診動機	受診を決断した個人的・社会的なきっかけや背景	「市販薬を飲んでも治らず、明日の大事な会議に出席したいため」
愁訴・不定愁訴	患者が訴える主観的な不快感や苦痛全般（複数・散発的）	「なんとなく体がだるい、頭が重い、食欲がない」

主訴と現病歴の違いは「点」と「線」の関係にあります。主訴が「今、何に最も困っているか」という核心の点を示すのに対し、現病歴はその症状が「いつ、どのように始まり、どう変化してきたか」という時系列の線を描くものです。

また、主訴と受診動機の違いにも注意が必要です。例えば「家族に勧められたから」「健診で引っかかったから」というのは受診動機であり、主訴そのものではありません。この場合は「健診の心電図異常の精査希望」や「家族から指摘されたいびきと日中の眠気」といった形で、受診目的の核心を言語化します。

さらに、患者が複数の不調を並べる状態を「愁訴」と呼びますが、その中から最優先で対処すべき核心を抽出したものが主訴となります。

カルテ・SOAP記録における「主訴の正しい書き方」とルール

日々のカルテ記録や看護サマリーで主訴を美しく、かつ実用的に記載するためには、医療現場で共有されている共通ルールを守る必要があります。

電子カルテの普及に伴い、医療現場では問題志向型システム（POS）に基づいたSOAP記録が定着しています。主訴はSOAPのなかで以下のように扱われます。

• S（Subjective / 主観的情報）：患者自身の言葉、訴え、感情、主訴
• O（Objective / 客観的情報）：バイタルサイン、検査データ、身体診察所見
• A（Assessment / 評価・分析）：SとOを総合した医学的判断、看護上の問題点の抽出
• P（Plan / 計画・方針）：治療方針、ケアプラン、追加検査の予定

SOAP記録において、主訴は「S（Subjective）」の冒頭に配置される最重要要素です。Sの1行目に主訴をビシッと明記することで、その後に続くA（評価）やP（計画）の方向性がブレなくなります。

カルテに主訴を記載する際の鉄則は以下の3点です。

1. 「発症時期 ＋ 部位 ＋ 症状」で簡潔にまとめる
「お腹が痛い」だけでは不十分です。「今朝からの右下腹部痛」「昨夜からの持続的な前頭部痛」のように、必要最小限の要素を1行で表現します。

2. 原則として1つ、多くても2つに絞る
主訴が3つも4つもあると、カルテを読む側は何をターゲットに診療・ケアすればよいか混乱します。患者の訴えが多岐にわたる場合は、最も重篤なもの、あるいは患者自身が最も困っているものを主訴（1st CC）とし、次点を副主訴（2nd CC）として記載します。

3. 患者の生の言葉（Verbatim）を必要に応じて引用符「 」で残す
主訴を要約する際、あまりに医療用語へ翻訳しすぎると、ニュアンスが抜け落ちることがあります。例えば「胸がチクチク痛む」と「胸が締め付けられるように重苦しい」では疑うべき疾患が全く異なります。独特の表現や心理状態が関わる場合は、「胸がギューッと締め付けられる感じ」のように、鍵括弧を用いて患者の発言をそのまま記録することが推奨されます。

【現場別】主訴の記載例＆看護・介護記録の例文集

主訴の書き方は、診療科や職種によってフォーカスすべきポイントが異なります。それぞれの現場に応じた実践的な記載例を見ていきましょう。

1. 看護記録における主訴の記載例文

看護記録では、病名に対する治療経過だけでなく、日常生活動作（ADL）や苦痛に伴う生活上の不便さに着目した記載が求められます。

 【看護記録 S欄の記載例】 S：「昨日から息が苦しくて、階段を登ると立ち止まってしまう」 　 「横になると息苦しさが増すため、昨晩は座ったまま寝た」 （主訴：労作時の呼吸困難および起座呼吸） 

看護サマリーや経過記録では、患者の言葉を引用しつつ、括弧書きで看護上の主訴を明確化すると、申し送り時の伝達スピードが格段に向上します。

2. 歯科医院における主訴の記載例

歯科領域における主訴の記載例では、「どの歯が」「どのような状態で痛むのか」を具体的に特定することが基本です。

 【歯科カルテの記載例】 ・主訴：右下奥歯の冷水痛（3日前〜） ・主訴：左上第一大臼歯のインレー（詰め物）脱落、咀嚼時の違和感 ・主訴：前歯の審美不良改善希望、歯列矯正の相談 

痛みの性質（自発痛・咬合痛・冷温水痛など）まで主訴に含めることで、パノラマレントゲンや診察の優先順位が即座に決まります。

3. 介護記録・ケアマネジメントにおける記入例

介護現場では、医学的な治療要望だけでなく、「生活上で本人が望んでいること」が主訴になります。本人の認知機能や表出力を考慮し、本人の訴えを客観的に要約して記録します。

 【介護記録・フェイスシートの記入例】 ・主訴：「最近足に力が入らず、トイレに行くのが間に合わないことがある」（排泄動作の不安） ・主訴：「右肩が痛くて自分で服を着るのがつらい」（更衣動作時の疼痛） ・主訴（家族）：夜間の徘徊が増え、家族の介護負担が限界に近い（レスパイト希望） 

介護記録では、利用者本人の主訴と、介護を行っている家族側の主訴（要望）を分けて記録することがトラブル防止の鍵となります。

患者の本音を引き出す「問診のコツ」と要約テクニック

実際の医療・看護の現場では、「あちこち痛くてどこから話せばいいかわからない」「話が脱線して主訴が掴めない」という患者に遭遇することが日常茶飯事です。患者の訴えを的確に引き出し、要約するための問診のコツを紹介します。

ステップ1：オープンクエスチョンで全体を傾聴する
最初は「今日はどのような症状でお困りですか？」と広く問いかけます。冒頭の1〜2分間は話を遮らずに聞くことで、患者の不安を和らげ、抱えている悩みの全容を把握します。

ステップ2：クローズドクエスチョンで優先順位を絞り込む
複数の症状が次々と出てくる場合は、優しく介入して優先順位を問いかけます。
「頭痛、肩こり、めまいがあるのですね。その中で、今日一番つらくて何とかしたい症状はどれですか？」
この問いかけを行うことで、患者自身が頭の中を整理し、真の主訴を選択できるようになります。

ステップ3：OPQRSTの枠組みで詳細を肉付けする
主訴が決まったら、救急医療や一般診療で用いられる「OPQRST」のフレームワークに沿って現病歴へと展開していきます。

• O（Onset）：いつから始まったか（突然か、徐々にか）
• P（Palliative/Provocative）：何で和らぎ、何で悪化するか
• Q（Quality/Quantity）：痛みの性質（ズキズキ、ギューッ）、強さ
• R（Region/Radiation）：部位、放散痛の有無
• S（Severity/Symptoms）：重症度、随伴症状
• T（Time course）：時間的経過（悪化しているか、持続的か）

この手順を踏むことで、患者の長大な語りから不要なノイズを取り除き、医療者間で齟齬のない主訴へと短時間で要約することが可能になります。

【主訴とは】に関するよくある質問（FAQ）

Q1：主訴が複数ある場合、すべてカルテに書いてもいいですか？
A1：主訴は原則として「最も緊急性が高いもの」や「本人が最優先で改善を望むもの」の1点に絞るのが基本です。ただし、どうしても甲乙つけがたい主症状が2つある場合は、「1. 発熱」「2. 右季肋部痛」のように番号を振って2つまで併記します。それ以外の細かい症状は、主訴ではなく「現病歴」や「随伴症状」の項目に記述するのがカルテの標準的なマナーです。

Q2：意識障害や認知症で本人が症状を話せない場合、主訴はどう記載しますか？
A2：本人の自覚的な訴えが得られない場合は、付き添いの家族や救急隊、介護職からの情報を基に記載します。その際、誰からの情報かを明記するのがルールです。
例：「主訴：意識障害（妻の目撃情報による）」「主訴：食事摂取量の低下（施設職員からの情報提供）」

Q3：患者が「風邪をひいた」「盲腸だと思う」と自己診断名を言った場合、そのまま主訴にしてよいですか？
A3：病名をそのまま主訴にするのは避けるべきです。「風邪」という病名ではなく、「喉の痛みと38度の発熱」のように、なぜ患者が風邪だと思ったのかという自覚症状に掘り下げて主訴に落とし込みます。自己診断名をそのまま書くと、診断エラーや先入観を生むリスクがあるためです。

まとめ：適切な主訴の把握が質の高い医療・ケアをつなぐ

「主訴」とは、単なる問診票の1項目ではなく、医療者やケアスタッフが患者の苦痛に寄り添い、適切な治療と支援を組み立てるための羅針盤です。

現病歴や受診動機との違いを正しく理解し、SOAPの「S」の起点として無駄なく簡潔にまとめるスキルは、チーム医療におけるコミュニケーションの質を飛躍的に高めます。日々のカルテ入力や申し送りの現場で、ぜひ本稿の記載例や問診のフレームワークを活用してください。 （出典: 主訴 と は（Yahoo!ニュース））